La prise en charge des sténoses athéromateuses isolées, symptomatiques ou non, de l’artère carotide interne extra crânienne repose sur une estimation du risque de survenue ou de récidive d’un AVC en absence d’intervention, opposé au risque de complications périopératoires. Plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont établi l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale, selon le degré de sténose, en association à un traitement médical optimal. Cependant, le seul degré de sténose comme critère interventionnel est remis en question depuis plusieurs années, notamment pour les patients asymptomatiques. En effet, grâce aux progrès du traitement médical, le risque d’AVC pour ces lésions a diminué, et même si le degré de sténose reste le critère décisionnel le plus communément admis, il n’est plus suffisant pour identifier les patients à haut risque d’AVC spontané. Dans les dernières recommandations européennes (2017), la présence de facteurs de vulnérabilité de la plaque carotidienne est indispensable pour envisager une revascularisation, tels que des facteurs directs d’évaluation de la plaque (évolutivité de la sténose, plaque hypoéchogène, hémorragie intraplaque), et des facteurs indirects (lésions cérébrales homolatérales « silencieuses », micro emboles intra cérébraux). Si l’endartériectomie reste à envisager en première intention pour ces patients, la récente publication de ACST-2 pourraient modifier la place du stent carotidien dans les prochaines recommandations prévues pour 2022. Pour les patients symptomatiques, les recommandations internationales proposent une intervention pour les sténoses supérieures à 50 %, avec un réel bénéfice en cas d’endartériectomie réalisée dans les 15jours suivant le déficit neurologique, les études comparant endartériectomie et stenting dans cette population suggérant une élévation du risque d’AVC à 30jours en cas d’angioplastie. Par ailleurs, ce délai de prise en charge peut être adapté selon certaines situations : la survenue d’un AVC majeur doit conduire à différer le geste de revascularisation, tandis qu’un patient qualifié de « neurologiquement instable » pourra bénéficier d’une intervention dans les 24heures. En plus des techniques de revascularisation habituelles, le TCAR (transcarotid artery revascularisation) apparaît pour la première fois dans les dernières recommandations américaines, et pourrait être un alternative thérapeutique supplémentaire intéressante pour la futur prise en charge des patients.